Citalopram y Escitalopram: Riesgos de Prolongación del QT y Límites de Dosis
¿Por qué la prolongación del QT es un problema serio con citalopram y escitalopram?
Si estás tomando citalopram o escitalopram para la depresión o la ansiedad, es importante que entiendas un riesgo poco discutido pero real: la prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma. Esto no es un efecto secundario menor. Puede desencadenar arritmias peligrosas, como la torsades de pointes, que en casos extremos llevan a paro cardíaco. Aunque la mayoría de las personas no experimentan problemas, el riesgo aumenta con la dosis, la edad y otras condiciones médicas.
La Agencia Europea de Medicamentos, la FDA de EE.UU. y la MHRA del Reino Unido emitieron advertencias en 2011 después de revisar datos de estudios clínicos que mostraban un patrón claro: cuanto más alta es la dosis, mayor es la prolongación del QT. No es una coincidencia. Es una respuesta fisiológica directa. Ambos fármacos bloquean los canales de potasio hERG en el corazón, lo que ralentiza la repolarización del músculo cardíaco. Esto se ve en el ECG como un alargamiento del intervalo QT.
Dosis máximas seguras: lo que realmente recomiendan las autoridades
Antes de 2011, muchos médicos recetaban hasta 60 mg diarios de citalopram. Hoy, esa práctica está desaconsejada. Las guías actuales son claras:
- Citalopram: Máximo 20 mg/día para pacientes mayores de 65 años. Para adultos jóvenes, el límite es de 40 mg/día. Nada más.
- Escitalopram: Máximo 10 mg/día para mayores de 65 años. Para adultos menores, el límite es de 20 mg/día.
Estos límites no son arbitrarios. Están basados en mediciones reales. Un estudio de la MGH mostró que 60 mg de citalopram alargan el QTc en promedio 18,5 milisegundos. Eso es más del doble del efecto de 20 mg. En contraste, 30 mg de escitalopram aumentan el QTc solo 10,7 ms. La diferencia es significativa, pero no tan grande como para pensar que escitalopram es totalmente seguro a dosis altas.
¿Por qué escitalopram se considera más seguro que citalopram?
Citalopram es una mezcla de dos formas moleculares: R y S. Solo la forma S es activa como antidepresivo. Escitalopram contiene solo esa forma S. Eso significa que, para lograr el mismo efecto antidepresivo, necesitas menos moléculas. Y menos moléculas = menos bloqueo de los canales hERG.
Esto no significa que escitalopram sea inocuo. A 20 mg, aún alarga el QTc en 6,6 ms. Eso es más que el efecto de un placebo, pero mucho menos que citalopram a 40 mg. Por eso, en pacientes con factores de riesgo cardíaco -como antecedentes de arritmias, hipotiroidismo, o uso de otros medicamentos que prolongan el QT-, los médicos prefieren escitalopram, incluso si cuesta más.
¿Quiénes corren más riesgo?
No todos los pacientes tienen el mismo riesgo. Algunos grupos son especialmente vulnerables:
- Personas mayores de 65 años: Su hígado y riñones procesan los fármacos más lentamente. La exposición es mayor, incluso con dosis bajas.
- Pacientes con enfermedad hepática: El metabolismo del fármaco se ralentiza, aumentando su concentración en sangre.
- Personas con niveles bajos de potasio o magnesio: Estos electrolitos son esenciales para la función eléctrica del corazón. Su déficit potencia el efecto del medicamento.
- Quienes toman otros medicamentos que prolongan el QT: Como ciertos antibióticos (azitromicina), antifúngicos (fluconazol), antipsicóticos (haloperidol) o incluso algunos antiarrítmicos.
- Personas con síndrome de QT largo congénito o antecedentes de arritmias: Aquí, incluso dosis bajas pueden ser peligrosas.
Si tienes alguno de estos factores, tu médico debería hacer un ECG antes de empezar el tratamiento y repetirlo si subes la dosis. No es un trámite. Es una medida de seguridad.
¿Qué pasa si ya estás tomando 40 mg de citalopram?
No te asustes. No necesitas dejarlo de golpe. Pero sí debes hablar con tu médico. Si llevas meses en esa dosis y te sientes bien, probablemente no hayas tenido ningún problema. Pero eso no significa que sea seguro seguir así. El riesgo es acumulativo. La prolongación del QT no siempre causa síntomas inmediatos. Puede estar pasando sin que lo notes.
La solución no es siempre bajar la dosis. A veces, se puede cambiar a escitalopram a 10-20 mg, que tiene un efecto similar en la depresión pero con menos riesgo cardíaco. Otras veces, se cambia a otro antidepresivo sin este riesgo, como sertralina o fluoxetina, que tienen un perfil de seguridad mucho más favorable en términos de QT.
¿Cómo se compara con otros antidepresivos?
No todos los antidepresivos tienen el mismo riesgo. Aquí está la realidad:
- Alto riesgo: Citalopram, escitalopram (especialmente a dosis altas), amitriptilina, maprotilina (tricíclicos).
- Riesgo bajo o nulo: Sertralina, fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina (otros SSRIs).
- Riesgo bajo, pero cuidado en sobredosis: Venlafaxina (SNRI).
- Muy bajo: Bupropión, mirtazapina.
Si tu médico te recetó citalopram por su bajo costo, pregunta si hay una alternativa más segura. Muchas veces, el ahorro en el precio del medicamento se pierde en controles cardiológicos, hospitalizaciones o complicaciones.
¿Es seguro tomar estos medicamentos hoy en día?
Sí, si se usan correctamente. La advertencia de 2011 no fue para prohibirlos, sino para usarlos con más cuidado. La mayoría de las personas que toman citalopram o escitalopram en dosis recomendadas no tienen ningún problema cardíaco. El riesgo absoluto de torsades de pointes es extremadamente bajo: menos de 1 caso por cada 10.000 pacientes tratados.
Lo que sí es real es que, en pacientes con múltiples factores de riesgo, ese riesgo puede multiplicarse. Por eso, la clave está en la evaluación individual. No se trata de evitar estos fármacos. Se trata de usarlos con inteligencia: dosis adecuadas, monitoreo cuando se necesita, y evitar combinaciones peligrosas.
La buena noticia es que, desde 2011, los médicos han aprendido. Las guías se actualizan. Los ECGs se piden antes de prescribir. Los pacientes saben más. El riesgo no ha desaparecido, pero ahora está bien manejado.
¿Qué debes hacer si estás tomando uno de estos medicamentos?
- Si tienes más de 65 años y tomas citalopram a 40 mg, pide una revisión de tu dosis.
- Si tomas escitalopram a 20 mg y tienes antecedentes cardíacos, pregunta si 10 mg serían suficientes.
- Si estás tomando otros medicamentos, haz una revisión completa con tu médico o farmacéutico.
- Si sientes mareos, palpitaciones, desmayos o latidos irregulares, no lo ignores. Busca atención médica inmediata.
- Evita diuréticos sin control médico. Pueden bajar tu potasio y aumentar el riesgo.
La depresión es grave. Pero un corazón dañado por un medicamento puede ser irreversible. No hay que elegir entre uno u otro. Se puede tratar la depresión sin poner en riesgo tu salud cardíaca. Solo necesitas información y un médico que la use.
yo empecé con escitalopram por que el citalopram me daba mareos y no sabía por qué hasta que leí esto
¿Sabías que el bloqueo del canal hERG no es exclusivo de los ISRS? También lo hacen algunos antihistamínicos, antipsicóticos, e incluso algunos antibióticos... y eso no se discute suficiente en la consulta médica. La farmacología es un puzzle, y a veces olvidamos que cada pieza afecta a otras.
Me alegra que se esté hablando de esto con claridad. Muchos médicos siguen recetando citalopram por coste, sin pensar en el riesgo a largo plazo. La salud no es un presupuesto, es una inversión. Si te cuidas ahora, evitas más dolores después.
La depresión te roba la vida, pero un QT alargado te la puede quitar de un golpe. El equilibrio es sutil, pero existente. No hay que demonizar los fármacos, solo usarlos con cabeza.
Yo tengo hipotiroidismo y me recetaron citalopram a 40 mg... no lo sabía. Hasta que un día me di cuenta de que me temblaban las manos y me daba palpitaciones. Fui al médico, me hicieron un ECG, y me bajaron la dosis en 24 horas. Gracias a este post, ahora entiendo por qué.
La ciencia médica avanza, pero la práctica clínica a veces se queda atrás. Las guías de 2011 ya son antiguas, y aún hay médicos que recetan 60 mg de citalopram como si fuera aspirina. La educación continua no es un lujo, es un deber. El paciente no es un número en un algoritmo, es un cuerpo con historia, con riesgos, con vida.
Y la sertralina? Es segura?
Me encanta cómo explicas esto, es como si estuvieras hablando con un amigo que tiene miedo pero quiere entender. Yo tomé escitalopram por dos años, y nunca me dijeron que tenía que hacerme un ECG, solo me dijeron que "si te sientes bien, no hay problema". Pero ahora, después de leer esto, me doy cuenta de que "sentirse bien" no es lo mismo que "estar seguro". No es culpa de nadie, es solo que la medicina no siempre comunica bien. Gracias por ponerlo en palabras tan claras.
Gracias por compartir esto 🙏 Yo tenía miedo de hablar con mi médico porque pensaba que me diría que estaba exagerando... pero ahora voy a pedirle que me revise el QT. No quiero arriesgar mi corazón por un medicamento que no sé si es el mejor para mí.
El texto original es impecable, pero me intriga que se mencione "escitalopram a 20 mg" como límite, cuando la MHRA y la FDA establecen 20 mg como dosis máxima absoluta -no como umbral de seguridad-. Además, el estudio de MGH citado no es el único; el de GSK en 2009 ya mostraba un efecto acumulativo de la forma R en citalopram, que no está presente en escitalopram. La precisión terminológica es crucial: no es "menos riesgo", es "menos bloqueo hERG". Por favor, no seamos vagos con la ciencia.